예전에 지인 자녀가 체육고등학교에 다니면서 엉덩이에 포진이 생겨서 피부과에 간 적이 있었다. 보험청구를 하려고 질병코드를 확인해보니 성병으로 기재되어있었고, 나는 너무 놀라서 지인한테 얘기했다. 지인이 병원에 전화해서 확인해보니 의사가 질병코드를 잘못 기재했다고 인정하고 질병코드를 변경한 기억이 있다.

어떤 고객은 출산 후 손가락이 아파서 피검사 했는데 나중에 알고 보니 류마티스로 진단되어 있는 경우도 있고, 어떤 고객은 합병증 검사를 하지도 않았는데 합병증을 동반한 당뇨로 진단된 경우도 있다.

이처럼 병원에 가서 치료를 받으면 의사가 치료에 맞는 질병코드를 부여하는데 잘못된 질병코드를 부여하기도 한다. 이렇게 보험금을 청구하면 계속 기록에 남고 보험을 가입할 때 문제가 되기도 한다. 또한, 한번 결정된 코드는 변경이 쉽지 않아서 내가 받은 치료에 대한 질병코드를 확인해야 한다.

“질병분류코드란 무엇인가?”

질병분류코드란 알파벳과 숫자를 이용해서 질병이나 외상을 분류하는 기호이다. 예를 들어 직장암은 C20, 뇌경색은 I63, 디스크는 M51 등으로 진단서나 처방전에서 볼 수 있다. 병원에서 치료를 받고 처방전을 보면 어떤 상해나 질병으로 치료를 받는지 알 수 있는 질병코드를 볼 수 있다.

“질병분류코드로 보상기준을 결정한다.”

질병분류코드는 우리가 가입한 보험에서 보상기준을 결정하는 매우 중요한 요소이다. 보험약관을 살펴보면 보험사에서 진단금을 지급하는 경우 질병분류코드를 기준으로 보상금을 지급한다. 만약 병원에서 자궁의 경계성종양이라고 말을 했지만 코드를 다르게 부여했다면, 보험사는 코드가 다르다는 이유로 보험금 지급을 거절해서 복잡해 질 수 있다.

그럼 왜 의사의 진단에 따라 질병분류코드가 달라지기도 할까? 왜냐하면, 한가지 질병에는 한가지 질병분류코드만 적용할 수 있는 것이 아니라, 여러 가지 질병분류코드가 적용될 수 있기 때문이다. 동일한 질병이라고 해도 이를 판단하는 의사에 따라 각기 다른 질병분류코드를 적용할 수 있다. 그러니 고객이 나의 치료력과 질병코드가 맞는지 잘 확인해야 한다.

“질병분류코드로 보험가입이 제한될 수 있다.”

보험가입 전 알릴의무라는 것은 알릴의무에 해당되는 항목만 고지를 하는 것이다. 하지만 심사과정에서 보험사는 과거 청구이력을 조회하고 심사를 거절하는 경우가 많이 있다.

일반적으로 질병이나 상해 사고로 인해 치료, 수술, 입원, 검사 등을 하면서 발생한 치료비를 보험사에 청구하고 지급받는다. 이렇게 병원에서 치료 받고 보험금을 청구하면 청구이력이 ICPS시스템을 통해 전 보험사에 공유되는 것이다.

만약 잘못된 질병코드를 부여받아 보험금을 청구했다면 그 기록이 그대로 남아 새로운 보험을 가입할 때 문제가 생기기도 한다.

사실 보통의 시민들이나, 의사라고 해도 자기 분야가 아니면 질병코드로는 무슨 병인지 알기 어렵다. 하지만 한번 결정된 코드는 변경이 쉽지 않으니 번거롭더라도 병원에 갈 때 내가 치료받은 병명과 병원에서 진단한 질병코드가 맞는지 확인해야 한다. 그렇지않으면 나중에 나에게 불리하게 작용 될 수 있다는 사실을 명심하자.