지난달에 생리가 한달 동안 지속 된다는 친한 친구의 전화를 받았다. 단국대학병원에 가보니 자궁 선근증으로 큰 병원에 가보라고 한다면서 울면서 전화를 했다. 어쩌면 수술을 해야 하고 자궁을 적출할지도 모른다고 걱정을 많이 했다. 친구에게 도움이 되고자 근종 카페에 가입해서 검색해보니 생각했던 것보다 자궁근종, 자궁 선근증, 자궁내막증 등으로 치료를 받고 있는 사람들이 많았다. 어떤 사람은 자궁 선근증으로 7년을 약을 먹으면서 치료 중이고, 어떤 사람은 통증이 너무 심해 자궁을 적출 해야 하는 사람도 있고, 어떤 사람은 20대 초반인데 자궁적출을 해야 한다며 굉장히 슬퍼하고 있었다. 그중 대다수 사람들이 자궁경부이형성증으로 수술을 했는데, 보험회사에서 자궁경부이형성증으로 인한 암진단금을 거절한 사례들이 많았다.

“자궁경부이형성증 질병분류코드는?”

자궁경부이형성증의 질병분류기호는 일반적으로 N87.2 또는 N87.9 등으로 부여하는 경우가 많다. 일반적인 암보험에서 상피내암이나 제자리암의 질병분류코드는 D00~D09이다. 그래서 고객님들은 N87.2 또는 N87.9가 암보험금 지급대상이 아니라고 생각하는 경우가 많이 있고, 보험사 또한 이런 이유로 암보험금 지급을 거절하고 있다.

“암보험 약관상 보험금 지급대상을 판단하는 기준은?”

암보험에서 보험금 지급대상인지 판단하는 기준에서 가장 중요하게 보는 것은 조직검사결과에 따른 병리학적인 판단 결과이다. 진단서에 있는 진단명과 질병분류코드는 상피내암(또는 제자리암) 분류표에 속하지 않았더라도 조직검사결과에서 확인되는 내용이 상피내암(또는 제자리암) 종류에 해당되는 경우 보험금을 받을 수 있다.

“자궁경부이형성증으로 암진단금을 받을 수 있나?”

자궁경부이형성증은 자궁경부의 정상세포가 이상세포로 변형되어 자궁경부암이 될 수 있는 상태에 이른 것이며, 진행도에 따라 CIN1/CIN2/CIN3단계 등급으로 분류한다. 제자리암 진단비의 분쟁이 되는 것은 CIN2, CIN3단계 이형성증이다. CIN2, 2단계의 경우 한국 질병 분류 기준으로는 CIN2가 제자리암이 아니고, WHO 분류에서는 CIN2부터 제자리암이라고 본다. 이런 모호한 기준 때문에 이 질병이 제자리암에 해당한다는 충분한 근거자료를 바탕으로 입증해야 진단비를 받을 수 있다. CIN3단계의 경우 질병분류상 상피내암(또는 제자리암)으로 구분되어 보험금이 지급된다.

또한 조직검사결과지에 HSIL(고등급이형성증)진단을 받았고, 수술을 후 의사가 ‘CIN3’라고 말을 했더라도 결과해석지에 ‘LSIL’ 로 등록이 되어있다면 병기를 정확하게 기재해 달라고 부탁해야 한다. 만약 조직검사에서 Severe dysplasia, CIN 3, high grade dysplasia 등의 단어가 확인된다면 숨겨져 있던 보험금을 찾는 계기가 될 수 있을 것이다.

보험사에서 암 보험금 지급대상 여부를 결정할 때 단순히 질병분류코드만을 가지고 결정하지 않는다. 보험사는 진단금을 주지 않기위해 악성암에 해당하는 질병분류코드의 진단서를 받았더라도, 조직검사결과의 근거를 들어 암에 해당하지 않는 이유를 찾으려고 애쓰고 주장한다. 그런데 자궁근종이형성증은 반대로 조직검사결과는 제자리암으로 나오는데, 질병분류코드가 암분류코드가 아니라면서 보험금을 거절하는 보험사의 기준은 도대체 누구를 위한 것인지 알 수가 없다. 보험사는 고객이 주장하지 않으면 절대 보험금을 알아서 지급하지 않는다는 사실을 명심하자.