내가 낸 병원비, 국가에서 돌려준다?
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내가 낸 병원비, 국가에서 돌려준다?
  • 박주희 기자
  • 승인 2021.01.19 00:49
  • 댓글 0
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보험, 궁금한게 뭐니? 24
박주희 사과나무 인슈어런스 팀장
박주희 사과나무 인슈어런스 팀장

일년 동안 수술이나 입원 등 의료비 지출이 큰 사고가 있을 경우, 혹시 나라에서 치료비를 환급해준다는 안내서를 받은 적 있으신가요? 또는 국가에서 환급금을 받았는데 보험회사에서 받은 실손의료비 중 환급받은 금액만큼 돌려달라고 안내받은 적 있나요?

오늘은 국가에서 환자의 소득에 따라 상한액을 정해놓고 그 초과분을 돌려주는 본인부담상한제실손의료비의 관계에 대해서 알아보겠습니다.

본인부담상한제란 과도한 의료비로 인한 경제적 부담을 덜어주기 위해 만들어진 제도로, 개인 소득 분위별로 일정 금액 이상의 의료비를 초과하면 그 초과금액을 건강보험공단에서 사전 혹은 사후에 환급해주는 제도입니다.

그럼 건강보험 본인부담상한액은 얼마나 될까요?

납부하고 있는 건강보험료로 소득 구간을 확인할 수 있어요. 2015년부터는 전국 소비자물가지수 변동률이 적용되어 본인부담상한액이 매년 변동되고 있고, 2019년도 본인부담상한액은 아래와 같아요.

소득분위

1구간

(1분위)

2구간

(2~3분위)

3구간

(4~5분위)

4구간

(6~7분위)

5구간

(8분위)

6구간

(9분위)

7구간

(10분위)

그 밖의

경우

81만 원

101만 원

152만 원

280만 원

350만 원

430만 원

580만 원

요양병원

120일초과

125만원

157만 원

211만 원

 

예를 들어 6분위 본인 부담 최고 상한액은 280만 원입니다. 치료비가 500만 원이 나왔다면 220만 원을 환급받는 것입니다. 일 년 동안 최고 상한액을 초과하게 되면 건강보험공단에서 이를 확인하고 지급 신청 안내문을 보내서 신청을 받고 있습니다.

환급방식은 두가지가 있어요.

첫째, 사전급여로서 한 병원에서만 진료를 본 경우예요.

그 병원은 내가 매달 얼마를 지출했는지 정보를 가지고 있습니다. 나의 상한금액이 넘는 부분은 나한테 받지 않고 건강보험공단에 신청해서 직접 받아요.

둘째, 사후급여로서 환자가 여러 군데 병원에 다니는 경우예요.

그럴 경우 일단 병원비를 본인이 직접 다 내야 해요. 그러면 건강보험 공단에서 1년치를 계산해서 다음 해 8월에 초과분에 대해 지급을 합니다.

사례1>제가 작년에 병원비로 250만 원을 냈어요. 그때 실비청구를 했는데 선지급할테니 건강보험공단에서 환급금이 나오면 보험회사로 다시 돌려줘야 한다고 합니다

사례2>올해 병원비만 2,000만 원이 나왔어요. 보험회사에 실손보험이 가입되어 있지만, 본인부담상한제 적용한다면서 보험금 일부만 지급한데요

여러분, 여기서 본인부담상한제가 적용되면 실비보험금을 전부 받지 못한다?’ 이게 도대체 무슨 말일까요?

환자가 쓴 진료비를 정부에서 돌려주는걸 본인부담상한제라고 하고, 환자가 쓴 진료비를 보험회사에서 돌려주는 걸 실손의료보험이라고 합니다. 환자 입장에서는 이 두 가지를 다 받으면 좋겠지만, 실제로는 둘 다 받을 수 없습니다.

왜냐하면 이득금지의원칙때문인데요. 실비보험을 가입한 사람은 실제 납부한 병원비보다 더 많은 돈을 받아서 개인적으로 이득을 취하면 안된다는 것입니다. 만약 실비에서 받고, 공단에서 또 받으면 이중으로 이득금이 생기게 되므로 보험사가 공단에서 환급받는 병원비를 보상하지 말라는 것이지요. 그래서 보험회사는 본인부담금을 제외하고 지급하거나, 실손의료비를 선지급할 경우 건강보험공단에서 받은 환급금을 환수하기도 합니다.

사례3> “2020년에 1,000만 원의 의료비를 지출하고 실비에서 900만 원을 보상받고, 2021년에 본인부담상한제 초과금을 공단에서 500만 원을 받았을 경우 보험사에 500만 원을 반환해야 하나요?”

아닙니다. 본인부담금 상한액 초과금에 대해 전부 보험회사에 반환하는 것은 아닙니다.

예를들어 비급여, 선별급여, 임플란트, 2~3인실 입원료, 추나요법 본인부담금등은 반환금에서 제외됩니다. 반환해야하는 금액을 정확히 산정해서 반환해야지 환급금 전액을 반환해서는 안됩니다.

보험회사에 1년간(11~1231) 받은 실비보험금 중 일부본인부담금’, ‘전액본인부담금’, ‘비급여가 얼마인지 확인한 다음 일부 본인부담금의 의료비가 건강보험 소득분위별 상한액을 초과한 금액에 대해서만 보험회사에 반환하면 됩니다.

만약 실비청구해서 보험금을 돌려받고, 환급금을 돌려받아서 다 써버리면, 보험회사에서 환급금을 돌려달라고 할 때 곤란해지는 상황이 생깁니다. 그러니 환급금을 돌려받을 때 보험회사에 연락해서 반환해야 하는 금액을 정확히 알아보셔야 합니다.

 


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