국민건강보험공단은 대한민국 국민들에게 정기건강검진에 대한 서비스를 제공하고 있다. 검진 대상자들의 경우 내시경검사 도중 용종을 제거 하여 조직검사를 진행하였다는 이야기를 종종 듣게 된다.

하지만 이 부분을 검사의 과정으로 생각하고 치료행위라 생각하지 못해 보험금 청구를 해도 되는지 문의하는 의뢰인이 많다.

대장내시경 검사 도중 용종을 제거 하였다면 받을 수 있는 보험금을 확인해보자.

1. 실손의료비 보험

건강검진의 경우 단순 검사만 받았다면 실손의료비 청구가 불가능하다.

하지만 내시경을 하는 도중 용종이 발견되어 제거할 경우 치료의 목적에 해당되기 때문에 실손의료비 하루 통원치료비 한도(대략20~25만원)내에서 보상 가능하다.

*‘건강검진’ 또는 ‘건강검진센터’에서 작성된 영수증이더라도 보험사는 보험금 지급을 거절할 수 없다.

2. 질병수술비 특약

용종을 제거하는 것은 수술에 해당된다.

내가 가입되어 있는 보험 중 질병수술비 특약이 가입되어 있다면 용종을 제거하는 경우 질병수술비를 지급 받을 수 있다.

*단! 10개의 용종을 제거하였다고 하더라도 한 번의 수술로 간주하기 때문에 보험금도 1회 질병수술비만 지급한다.

3. 1~5종 수술비 특약

과거에는 1~5종 수술비 특약이 생명보험사에만 있었지만 지금은 손해보험사 생명보험사 모두 1~5종 수술비 특약을 판매하고 있다.

내가 가입되어 있는 보험에 1~5종 수술비 특약이 있다면 추가 보험금을 지급 받을 수 있다.

특약의 가입금액에 따라 적게는 10만원에서 많게는 50만원까지 지급된다.

4. 암으로 발전될 가능성이 있다면 유사암 보험금 청구 가능

용종을 제거하게 되면 조직검사를 진행하게 되는데 용종은 대장 내부에서 자란 혹으로 악성세포의 존재 여부에 따라 양성세포와 악성세포(암)으로 나누어진다.

조직검사 결과로는 단순 증식성용종, 관상선종, 관상선암으로 분류하는데

증식성용종과 낮은 등급의 관상선종(low grade dysplasia)의 경우에는 수술비만 지급받을 수 있지만 높은 등급의 관상선종(high grade dysplasia)으로 기재되어 있다면 상피내암과 동일하게 고도이형성이라는 뜻으로 유사암진단비를 지급받을 수 있다.

관상선암의 경우 암 진단을 받은 것이기에 의심 없이 암 진단비 보험금을 청구한다. 하지만 관상선종의 경우 암 진단비를 지급받을 수 있다는 사실을 설계사도 알지 못하기에 수술비만 지급 받고 넘어가는 경우가 대부분이다.

그렇기 때문에 용종제거 후 병리검사결과지를 꼭 확인해야 한다!!

수술특약 약관에는 ‘검사 및 진단을 위한 수술’은 보험금 지급 대상이 아니라고 규정하고 있다. 조직검사를 위해 일부 조직을 떼어내는 것은 검사에 해당되기 때문에 보험금 지급을 받을 수 없지만 검진 중 발견된 용종을 제거하는 것은 용종이 계속 자라는 것을 막기 위해 용종 전체를 제거하기 때문에 수술의 정의에 해당되며 치료의 행위로 인정한다.

보험금 청구 시효는 3년이다.

지난 건강검진에서 용종을 제거하였다면 지금 당장 내가 가입되어 있는 보험을 확인하고 늦기 전에 보험금을 청구하자!