보험, 궁금한 게 뭐니?-⑧

사진출처 네이버
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최근 보험사에서 창상봉합술(상처 봉합 수술)에 대한 상해수술비 지급 여부를 두고 논란이 계속되고 있다. 동일한 약관임에도 경우에 따라 보험금을 지급하기도 하고 지급이 거절되기도 한다. 입맛대로 보험금을 지급하고 있는 보험사 계속되는 수술비 논쟁에도 보험사의 지급 거절 사유는 무엇일까?

'수술'이라 함은 병원 또는 의원의 의사, 치과의사의 자격을 가진 자(이하 의사라 합니다)에 의하여 치료가 필요하다고 인정된 경우로서 의료기관에서 의사의 관리 하에 치료를 직접적인 목적으로 의료 기구를 사용하여 생체(生體)에 절단(切斷), 절제(切除) 등의 조작을 가하는 것 이라고 말한다.

창상봉합술은 단순봉합술로 생체에 절단과 절제를 가하지 않았기 때문에 수술에 정의에 해당되지 않는다는 것이 보험사의 입장이다.

하지만 약관상에는 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것이라고 말하고 있다.

'등'이란 사전적 표기는 그밖에도 같은 종류의 것이 더 있음을 나타내는 말로 절단과 절제가 아니더라도 '등'의 조작을 가했다면 수술로 인정해야 하는 것이 타당하다.

그렇다면 변연절제술(상처 부위에 죽은 조직 또는 오염된 조직을 제거하는 수술)을 시행한 뒤 봉합했다면 생체에 절제를 가했기 때문에 수술로 인정해 주어야 하지만 보험사는 죽은 조직은 생체에 해당되지 않는다며 지급을 거절하고 있다.

약관에서 말하는 '생체란 절단, 절제되는 부위'가 아니라 기구에 의해서 '절단, 절제 당하는 부위'를 말한다. 즉 생체를 절단, 절제해서 제거하는 것이 아니라 생체로부터 죽은 조직 또는 오염된 조직을 절단, 절제하는 것을 말하는 것이지 그 조직에 꼭 생체일 필요는 없다는 것이다.

생체의 사전적 의미는 '살아 있는 몸'으로 사체를 절단, 절제하는 것은 수술로 보기 어렵지만 살아 있는 몸을 절단, 절제 하는 것은 수술로 인정한다고 해석해야 한다.

금융감독원은 어떻게 대응하고 있나?

금융감독원에서도 단순봉합술의 경우 생체의 절단, 절제와는 거리가 있고 절개되어 분리된 신체 조직의 통증을 예방하고 출혈을 억제하는 처치에 가깝다며 창상봉합술을 수술의 정의에 해당되지 않는다고 판결했기 때문에 금감원에 민원을 제기했다가는 오히려 보험금을 지급 받기 더 어려워 질 수 있다.

보험약관에는 이와 같이 해석의 논란이 있으면 신의성실의 원칙에 따라 계약자인 소비자에게 유리하게 해석해야 한다고 명시되어 있다.

'약관의 해석에 있어 회사는 신의성실의 원칙에 따라 공정하게 약관을 해석하여야 하며 계약자에 따라 다르게 해석하지 않는다. 회사는 약관의 뜻이 명백하지 않을 경우에는 계약자에게 유리하게 해석해야 한다.'  보험약관 제44조를 보면 나와 있다.

창상봉합술이 수술이 맞는지 애매하다면 계약자인 소비자에게 유리하게 해석하여야 하는 게 보험약관의 원칙이다.

여전히 분쟁이 끊이지 않자 메리츠화재와 삼성화재에서는 지난 4월 창상봉합술과 체외 충격파 쇄석술은 수술에 정의에 해당되지 않는 시술이라는 항목을 만들어 약관을 변경했다. 이렇게 약관상 지급하지 않는 손해에 해당 된다면 더 이상 손써볼 수도 없이 보험금 지급을 받을 수 없다.

필자는 보험회사의 입장과 금융감독원의 대응에도 불구하고 여전히 창상봉합술과 변연절제술에 대한 상해수술비를 지급 받고 있다.

모든 케이스가 다 지급 받을 수 있는 것은 아니지만 어떤 설계사를 만나느냐에 따라 보험금 지급 기준이 달라지는 것이라면 보험을 가입할 때 사은품을 많이 지급해주는 설계사가 아니라 보험금을 제대로 받아 줄 수 있는 설계사에게 맡기는 것이 현명하지 않겠는가.

사과나무 인슈어런스 고아라 팀장
사과나무 인슈어런스 고아라 팀장

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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