보험금을 청구했더니 청구 조사를 나오겠다는 연락을 받았다면?
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보험금을 청구했더니 청구 조사를 나오겠다는 연락을 받았다면?
  • 서산시대
  • 승인 2020.07.26 20:47
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보험, 궁금한 게 뭐니?-②
사진출처 네이버
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며칠 전 고객에게 전화를 한 통 받게 되었다.

저 설계사님 실손의료비 보험금 청구를 했는데 보험금 청구 조사(요즘은 조사라는 표현이 현장 심사로 변경)를 하겠다고 집으로 방문을 한다고 하더니 여러 가지 동의서에 사인을 해달라고 합니다. 그냥 사인 해주면 되는 건가요??"

혹시나 보험금이 지급되지 않을까 하는 걱정스런 목소리가 수화기 너머에서도 여실히 느껴졌다.

가입되어 있는 보험이 있으니 당연히 청구 한 것뿐인데 왜 조사가 필요하며 어떤 의도로 동의서에 사인을 하라고 하는 것일까?

보험금 청구는 누구나 한 번쯤 해봤을 것이다.

적게는 검사비용, 진료비를 청구하거나 수술비 또는 입원, 진단비등 큰 금액이 지급되는 경우를 비롯하여 우리는 가입되어 있는 보험금을 수령하기 위해 보험금 청구를 종종 하곤 한다.

보험회사에서 서류 검토 후 보험금을 바로 지급하는 경우도 있지만 이렇게 보험금 청구 조사를 진행기도 하는데 보험 약관을 살펴보면 보험회사는 보험금 지급사유와 관련한 조사는 정당하다 표기되어 있기 때문에 이 행위 자체를 피할 수는 없다.

다만 몇 가지 유의해야 하는 사항들은 꼭 기억해 두길 바란다!

1. 국민건강보험공단에서 발급하는 의료기록은 보험회사에 제공할 의무가 없다.

보험 약관에는 의료기관뿐만 아니라 국민건강보험공단에 있는 보험 가입자의 정보(병원, 의원 이용 기록 등)도 조사할 수 있는 것처럼 규정되어 있지만 이것은 사실이 아니다.

보험 가입자가 동의 했다고 하더라도 국민건강보험공단에서는 의료기록 및 병력기록을 보험회사에 제공하지 않는다. 그럼에도 마치 조사 시 이 서류를 제출하지 않는 경우에는 보험금이 지급되지 않는 것처럼 고객들을 속이고 5년 혹은 10년까지 의료기록을 발급해 달라는 이야기를 하는데 절대 발급해 주지 말아야 하며, 국세청 연말 정산자료 또한 마찬가지이다.

보험을 가입하기 전 혹시라도 알릴의무사항(고지사항)’ 위반이 있는지 확인하고, 혹시라도 위반사항이 있으면 보험금을 지급하지 않거나 보험을 강제로 해지시킬 수 있기 때문이다.

2. 의무기록 열람동의서는 필수! 다만 다른 병원 의무기록 열람 위임장은 병원 명을 꼭 기재하자!

보험회사는 보험금 지급 사유를 조사 할 때 가입자에게 조사 동의서를 받아서 보험 가입자가 치료 받았던 의료 기관 및 치료 받았을 것이라고 추정되는 의료기관에 의무기록 열람동의서를 제출하고 보험 가입자의 의무기록을 가져간다.

내가 치료 받았던 의료기관의 의무기록 열람동의서는 꼭 작성해 주어야 하는 것이 맞다.

그렇지 않으면 보험회사는 보험금 지급을 지연시키거나 지급하지 않을 수 있기 때문이다.

하지만 치료를 받을 것이라고 추정되는 의료기관은 1~2군데 작성해 주면 보험금 지급 시기가 빨라질 수 있는데 어느 병원에 가서 조사할지 모르니 내가 지정한 병원에 의무기록을 열람할 수 있도록 병원 명을 꼭 기재해야 한다.

point

- 국민건강보험공단 요양급여내용 제공의무 없음

- 국세청 연말 정산자료 제공의무 없음

- 의무기록 열람동의서(진료 받은 병원) 필수 제공

- 다른 병원 의무기록 열람동의서(병원 명 기재)

 

병력을 숨기고 보험에 가입하는 것도 잘못이지만, 현행 법률상 허용되지 않는 방법으로 개인의 병력을 조사하는 보험사는 더 문제이다.

알릴의무 사항을 다 지켰다고 하더라도 보험사는 10년 전 병력을 핑계로 보험금 지급을 취소시키기도 한다. 그러니 우리는 현장 조사 시 대응 방법을 잘 기억해 둘 필요가 있다.

 

사과나무인슈어런스 고아라 팀장
사과나무인슈어런스 고아라 팀장

 

 

 

 

 


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